Kennismaking Company Betreft Wonen Balloo Burgum Zorg Ambulant Dagbesteding Gegevens Client Contactgegevens Naam Voornaam Geboortedatum Naam Telefoonnummer E-mailadres Wat is de hulpvraag? Wat zijn de doelen? Wat is het profiel vanuit het gebiedsteam? Wat is de intensiteit? Hoeveel uren nodig per week? Uren x lengte traject x uurloon Diagnose: Om ondersteuning te kunnen krijgen, is een indicatie (WLZ) of beschikking (WMO of Jeugdwet) nodig. Er is sprake van: WMO Jeugdwet WLZ Welke indicatie of beschikking is afgegeven? Indicatie geldig tot Contactpersoon gemeente/zorgkantoor Financiering PGB Zorg in Natura Opmerkingen Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord met het verwerken van persoonsgegevens. U kunt ons beleid lezen via de volgende link : Privacybeleid * De wachttijd bij De Buurderij (beide locaties) is minder dan 3 maanden.