Kennismaking

Betreft

Wonen

Balloo

Burgum

Zorg

Ambulant

Dagbesteding

Gegevens Client

Contactgegevens

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Wat is de hulpvraag?

Wat zijn de doelen?

Wat is het profiel vanuit het gebiedsteam?

Wat is de intensiteit?

Hoeveel uren nodig per week?

Uren x lengte traject x uurloon

Diagnose:

Om ondersteuning te kunnen krijgen, is een indicatie (WLZ) of beschikking (WMO of Jeugdwet) nodig.

Er is sprake van:

WMO

Jeugdwet

WLZ

Welke indicatie of beschikking is afgegeven?

Indicatie geldig tot

Contactpersoon gemeente/zorgkantoor

Financiering

PGB

Zorg in Natura

Opmerkingen

De wachttijd bij De Buurderij (beide locaties) is minder dan 3 maanden.